协议签署情况信息表

序号	科教融汇协同

育人项目名称	甲方（高校）	乙方

（科研院所）	合作任务	合作年限	高校每年

预计受益学生

人数（人）	科研院所每年

预计参与专家数（人）	备注
□任务1	□任务2

□任务3	□任务4

□任务5	□任务6

注：1.每份协议填写一行信息。合作任务栏至少勾选三项。

2.科教融汇协同育人项目名称：**大学/学院-**科研院所-**学科/专业集群科教融汇协同育人项目。

科教融汇协同育人项目备案表

科教融汇协同育人项目名称：

甲方（高校）名称（盖章）：

乙方（科研院所）名称（盖章）：

面向学科专业集群：

高校学科专业负责人：

联 系 电 话：

科研院所项目负责人：

联 系 电 话：

申 报 日 期：

河南省教育厅制

2025年6月

填 表 说 明

一、请逐项认真填写，空缺项填“无”，有可能涉密或不宜大范围公开的内容，请勿填写。

二、填报内容及数据要实事求是，真实可靠，文字表达严谨规范、简明扼要。

三、格式要求：表中各项内容用“小四”号仿宋字体填写，单倍行距；签名处应使用黑色钢笔或签字笔；表格栏高不足处可自行增加，排版务必整洁清晰、页码连贯。

四、备案表与所有附件材料用A4纸双面打印并装订成册。

一、基本情况

科教融汇

协同育人项目名称

面向的学科

专业领域
高校学科专业负责人基本信息	姓名
政治面貌
党政职务
最高学历
最高学位
专业职称
工作年限
办公电话
手机号码
主要职责

主要工作经历
科研创新代表成果
科研院所项目负责人基本信息	姓名
政治面貌
党政职务
学历
学位
专业职称
工作年限
办公电话
手机号码
主要职责

主要工作经历

科研创新代表成果

“双导师”团队	项目实施高校	姓名	最高学位	学科专业	职称	代表成果
……
项目实施科研院所
……
二、项目实施思路

（主要包括人才培养模式改革、学科专业以及课程建设、科研平台共享、科研项目联合攻关、运行体制机制等方面，限1000字，可加页）
三、项目实施重点任务

任务一：（计划开展的重点任务内容、预期成效等，限500字）
任务二：（计划开展的重点任务内容、预期成效等，限500字）
任务三：（计划开展的重点任务内容、预期成效等，限500字）
任务四：（计划开展的重点任务内容、预期成效等，限500字）
任务五：（计划开展的重点任务内容、预期成效等，限500字）
任务六：（计划开展的重点任务内容、预期成效等，限500字）
四、项目实施基础

（高校与科研院所合作前期基础、计划开放共享的实验室以及科研平台等，限800字）
五、项目条件保障

（包括硬软件基础、组织保障、政策保障、经费保障等，限800字）

六、发展规划及前景展望

（按照合作年限分解年度任务，包括各阶段对应取得的阶段性成果，限1000字）

七、风险分析及应对预案

（一）风险分析

（包括政策风险、财政风险、安全风险、合作风险、社会舆情等，限500字）

（二）应对预案（限500字）

八、佐证材料清单

（分条列明清单，限20条以内。佐证材料应包括合作协议、科教融汇协同育人前期基础和成效、开放共享的实验室以及科研平台等支撑材料，附备案表后一并装订成册）

九、审核意见

科研院所意见：

院所负责人签名： 科研院所（公章）

日期：

高校意见：

高校负责人签名： 学校（公章）

日期：